Altijd NabijThuiszorg met een warm hart
Verklaring vrije keuze zorgverlener
In België kiest u zelf wie uw zorg verleent.
Met dit document bevestigt u dat u kiest voor de thuisverpleging van Altijd Nabij. U kunt die keuze op elk moment wijzigen, zonder opgave van reden.
Gegevens patiënt
DDMMJJJJ
Verklaring
Ik verklaar dat ik voldoende geïnformeerd ben over mijn recht op vrije keuze van zorgverlener, en dat ik vrijwillig kies voor de verpleegkundige zorgen van Altijd Nabij.
Ondertekening
DDMMJJJJ